​ドクターヒストリー
大森洋介
尾立 朋子
肥後 友彰
美馬 尚徳
この記事では、院長 大森洋介の人柄や医師としての価値観、創業ヒストリーなどにスポットを当ててインタビューを行いました。かすがいクリニックのルーツを探っていければと思います。
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>大阪大学と愛着ある大阪で地域貢献に対する想い
今回はドクターズヒストリーということで、院長としての言葉ではなく、大森洋介としてパーソナルな部分を掘り下げられたらと考えています。どの時点から切り取ってお話を聞いていきましょうか?
大森:やっぱり大学生くらいからの話になるかなぁ。いわゆる日本の受験戦争の中で中学校から受験をしたけど、そのなかで大学受験をどこにするのかが、1つのターニングポイントだったのかなと思います。
大阪大学への進学を決めた理由は?
大森:僕はやっぱり大阪に愛着があったし、東大や京大のように阪大は全国区ではないけど、より地域に根ざした大阪大学のほうが、大阪の中での働き方がイメージしやすかったです。
周囲からは目指すのならば、東大や京大を目指せとも言われましたけど、医師として先のステップを考えたときに、大阪で地域医療をしたいという思いがありました。
大阪大学の強みは僻地医療のような医師が少ない地域での活動ではなく、北摂地域のような医療資源がある程度潤沢な環境で、その中で良い医療を提供するという、僻地医療とはまた違うスタイルだと考えています。
そのような環境下で地域医療の新たなロールモデルをチャレンジできるのかなと。あとは地域で働くうえで、どこで働いても同窓生や知り合いの先生がいるのは、すごいアドバンテージだなと感じています。
大阪大学に入る前からそのようなイメージを持たれていたのですか?
大森:そこのところは後付のところが大きいですね。笑
ただ、イメージとしてあったのは、大阪の地域に貢献したいという考えは持っていたので、そこを考えると一番いい大学は大阪大学かなと思いました。そこから先のイメージはあまりなくて、あとは走りながら考えるという感じでしたね。循環器内科を選ぶときもそんな考えはまだなかったかなと思います。
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循環器内科の道に進むに際して大津先生の影響は大きかったかなと思いますけど、一方で今の自分の考えの基礎となったのは、大阪警察病院時代の上司である平山篤志先生(現大阪警察病院循環器内科特別顧問)の影響が大きいです。
今振り返ってみても、自分のことを色んな面でよく理解していただいていたと思います。当時は、1年間大阪大学医学部附属病院で研修を受けた後、2年目から大藪先生(当院と協力医療機関であるおおやぶ内科・循環器科クリニックの院長)と一緒に大阪警察病院に異動になりました。その時に僕はPCI(カテーテル治療)をしたいと平山先生に言ったのですが、「お前はどちらかと言うとマネジメントだとかそういうことをやるほうが向いているから、専門性に埋没するのではなくて、これからリーダーシップを取れるために、もっと広くいろんなことを学びなさい」といったようなことを平山先生が仰られて、その時は失意のどん底にいたのですが、今となっては良い意味でそこが運命の分かれ道だったと思いますし、それが今になってすごく活きているので、本当に感謝しかありません。 

ただ、当時心臓カテーテル治療をやりたかった僕としては、正直悔しい気持ちもありましたが、実際に心臓のCT検査だったり、心筋シンチ検査などを任されて始めてからは、日々の仕事を楽しいと思えるようになりましたね。僕が平山先生から学んだことは、手技とかテクニックなどの日進月歩の世界だけではなく、自分が与えられた環境で自分の実力を発揮して、それを楽しむということでした。当時のことを美化するわけではないですが、大阪警察病院での日々はとても充実していました。
大森:大津欣也先生(現国立循環器病研究センター理事長)の影響が大きくて、大津先生から「大森君は循環器内科に向いているからうちに来なさい」と言われたことが決め手になって、だったら行ってみようと。内科や外科やいくつか見に行きましたけど、最終的にはやっぱり大津先生からの一声に身を委ねようと思いましたね。
当時はストレート研修制度で医学生のときに専門診療科を決める必要があったと思うのですが、循環器内科医を志した理由は?
>医師としての原点
>大学院から英国留学での経験と決断
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循環器内科研修から大学院へ進学されたのは、やはり医局人事によるところが大きかったのでしょうか?
大森:大きかったですね。当時心エコー図グループの研究リーダーだった山本一博先生(現鳥取大学医学部循環器内科教授)にお声かけ頂き、大学院で基礎研究を学びました。坂田泰史先生(現大阪大学医学部循環器内科教授)や歳の近い先輩方に助けて頂きながら微生物学研究所に教えを請いに行ったりもしました。これまでとは全く違う環境で勉強することは非常に刺激的であった反面、研究の合間に自身や家族の生活のために非常勤医としてアルバイトもせざるを得ないという、大学院生ならではのジレンマも経験しました。博士課程終了後、一度はそのジレンマから解放されて基礎研究に専念してみたいと思い、当時King’s College London循環器内科学の教授をされていた大津先生に無理を言ってお願いしてロンドンに留学しました。ロンドンでは2年半にわたって基礎研究にどっぷり浸りました。その結果、やっぱり自分は基礎研究も良いが、臨床医学をやっていきたいと感じました。
研究留学を通じてやはり臨床に戻ろうと?
大森:やっぱり、ダイレクトに相手の反応を感じることができる臨床が好きなんでしょうね。臨床やっていると、良くも悪くも相手の反応がわかるじゃないですか。その違いが一番大きかったかなと思います。なので、僕は基礎研究ではなくて実地臨床医学という形で力を発揮すべき人間だと決断して、ロンドンの留学は2年半で区切りをつけました。まぁ、実は貯金が尽きて、ロンドンでの生活資金が尽きた、ってこともあるんですけどね(笑)

ロンドンという日本の医師資格が通じず、自分に対する他者の評価が完全にゼロベースである環境にチャレンジして得た実感としては、生きていくだけなら世界中どこでもなんとかなるものなんだな、ということですね。特に日本人にありがちな「こうすべきだ、こうしなきゃいけない」という先入観や固定観念さえなければ、 世の中どこでも楽しく生きていけるなと感じたし、医師の人生の中で一番楽しかったのは実はロンドンでの留学時代でしたね。 すごく良い経験をさせてもらったと思っており、サポートしていただいた皆様には感謝しかありません。もちろん今の生活も充実して楽しいですよ(笑)。

その時に学んだのは先入観なく、自分たちがやりたいこと、やるべきことをちゃんとやる、主張するといったように、必要と感じるのであればなんとかそれを実現させるように行動することですね。イギリス流のやり方を全部真似するというわけではないですけど、そこでの学びは今の自分にとても活かされています。
>帰国後から地域医療の現場へ
実家のクリニックに通えなくなり、その後フォロー出来なくなった患者さんをたくさん見てこられて、そういった患者さんを何とか最後まで継続的に診れないものかと感じた。これが訪問診療を志すきっかけだったと伺いました。そういった問題意識は留学前から持っていたのですか?
大森:はい。ロンドン留学前の大阪大学大学院時代から、父が独り開業している実家クリニックでの外来診療を手伝っていたので、独り外来開業医の問題点としてこれは何とかする方法はないのかなと考えていましたね。日本に帰ってきて循環器内科医として働いても、自分がこういった問題と思っていることを解決することはできるのかなと考えた時に、それは難しいと判断しました。

もともと在宅医療をやりたかったという訳ではありませんでしたが、そういった背景から地域で困っている患者さん達を助けることはできないかと考えた手段の一つとして在宅医療を学ぶ必要を感じ、英国留学から帰国後はより在宅の現場を知るために、病院勤務ではなく訪問診療がメインのクリニックでの勤務を選択しました。
自分たちが 「何をしたいか”WANTS”」ではなく、患者さんやご家族、ひいては地域社会が 「何を必要としているか”NEEDS”」を考えることが大切だと、いつも大森先生はおっしゃっていますが、まさに地域の課題解決に向けたアクションが在宅医療を始めるきっかけだったのですね。
大森:そうですね。自分たちのような世代の人間が、在宅クリニック、そしてチーム医療を通じて全力で地域医療に継続的に貢献することで、社会にどのようなインパクトを与えられるのか、ある種の社会起業家のような挑戦ですね。
地域医療のよくある分け方としての、急性期と慢性期、勤務医と開業医、外来と在宅医療などといったような分け方をするのではなくて、そこはボーダーレスであるべきだと思うので、僕ら自身が地域医療の現場から新しいロールモデルを発信できれば思いますし、今後病院のベッドも足りなくなってくる社会背景のなかで、そういったことを意識しながら地域医療に取り組んでいくことも大事だと考えています。
父を含む諸先輩医師達からは、訪問診療は家に行って血圧測って薬を出しているだけだろう思われている部分もあると思います(笑)。けど僕たちがやっていることは、外来に通えなくなった患者さんを診療しているわけで、実は外来診療よりも重症な患者さんが対象ですし、外来よりも高度な医療をやっている場合も当然あります。
今後、日本においてより充実した地域医療を進めていく上では、そういった地域の旧来の外来専門の開業医の先生たちの意識や意見を変えていくことも大切だと考えています。
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今までの訪問診療の中で忘れられない症例はありますか?
大森:いっぱいおられますが、挙げるとすれば、うちの実家のクリニックに通われていた方で、かすがいクリニックで自宅で老衰までお看取りをした患者さんがおられました。亡くなられたその患者さんの奥さんは今でも大森クリニックの僕の外来に来られており、その時に当時の思い出を今でも話すことがあります。それは残された御家族のグリーフケアにもつながっていると思うし、外来のみ、訪問のみという形ではなく、外来も訪問診療も両方やることによって良いケアにつながっていると思います。

かすがいクリニックでみていた患者さんが訪問診療を通じて良くなって、元々かかっておられたクリニックの外来へまた通い始めることができるようになった患者さんもいらっしゃいます。これを僕らは“Bridge to clinic”と呼んでますけど、こういった橋渡し的な役割を在宅医療クリニックが果たすのはとても良いことだと感じています。
>かすがいクリニックが掲げる使命
クリニックとしてどういう使命を果たすべきなのか、自分自身を含めてどんなことに情熱を傾けているのかお聞かせください。
大森:医療で地域に継続的に貢献していくということが僕たちの使命であると考えています。地域でつながりのある先生から患者さんをご紹介いただく機会が多いのですが、やっぱり困っている患者さんや外来クリニックの先生方は沢山おられるのだなと感じます。今までだとそういった方は病院に入院されたりしたケースもあったかと思うのですけど、僕らのような在宅クリニックが介入することによって、入院せずとも在宅での生活を継続するための体制を提供でき場合があるのだろうと思います。病院から退院してくる患者さん達だけではなく、地域の外来開業医の先生達の受け皿になるということも、僕たち在宅医療クリニックの大事な使命のひとつだと思っています。

また、テクノロジーや治療方法の進歩によって心不全治療・癌の緩和医療・リハビリなどが在宅でも行える環境が整いつつあり、将来的には在宅医療にもある程度“病院のような機能”を持たせることが出来るのではないかと予想しています。そこから逆算して、先取りしすぎず、かつ後追いにならないよう自分たちが今どうあるべきか考えないといけません。イメージとしては、患者さんのお宅が病院でいう病床、在宅医療クリニックである僕達が医局、地域の訪問看護ステーションさんがナースステーションであり、地域の薬局が病院で言う薬剤部。地域では従来バラバラであったこのような多事業所をテクノロジーを活用しながら、地域医療の”ワンチーム”を構築していくことが大切だし、そのチーム作りに注力して行きたいと考えています。
医師として大事にしていることや、大事にしている言葉などはありますか?
大森:色々とあるのですが、その一つの中に、「失意泰然」「得意淡然」という言葉があります。ショックなことがあっても必要以上に落ち込まず冷静に状況を分析・把握し、嬉しいことがあっても過度に浮つくことなく、地に足つけて平然と構えて何事にも謙虚に取り組むことを肝に銘じています。また、地域医療はいろいろな事業所があってこそ成り立っていますので、「自他共栄」という言葉もすごく意識しています。
>チームで臨む在宅医療
当院では複数の医師を中心にチーム医療体制が敷かれていますが、その理由をお聞かせください。
大森:訪問診療を行っているクリニックのなかには、一人医師の体制で診療を行っているところもあります。ただそうなってくるとその先生がなんらかの事情で診療が行えなくなった場合などには、その医療を提供することが困難になってしまいます。
私達は医療を通じて地域を継続的に支えていくことを大切にしていますので、それには逆算的にチームで診療を行うことが必要であると考え、組織づくり進めています。
例えば、当院はのような在宅医療をおこなっているクリニックは24時間365日の対応をする必要があるため、チーム体制が整っていないとスタッフが疲弊し、長期にわたって安定した在宅医療を提供することが困難になってしまいます。そのため複数医師や複数看護師さんで役割を分担し、個々の負担を軽減することで、継続的に医療を提供できることにつなげようと考えています。これは個人的な話ですが、幼少期のころは、開業医として毎日の仕事に忙殺されていた父にどこかへ連れて行ってもらった経験が少なかったので、当院のスタッフには休みがしっかり取れて、家庭やプライベートも大事にできる職場環境を作りたいという思いがあります。

また、先ほども述べましたが今後は”在宅医療の病院化”が進むと考えられます。このニーズに対応するためにも、現時点から複数医師によるチーム医療体制を構築しておくことが非常に大切です。
4名の先生達がそれぞれの得意分野や専門性を持っているのはクリニックにとって大きな強みですね。
大森:在宅医療では専門外の診療を求められることも多々あります。私でいうと専門は循環器内科ですが、それ以外の病気をもった方の診療も多く行ってきました。
ただ、一人の医師がすべての診療科を理解し、高い専門性をもって診療を行うことには無理があります。だからこそ多様な専門性をもった複数医師体制で在宅医療に取り組むことが重要だと考えています。
現在循環器内科は私と肥後先生、リハビリは尾立先生、緩和ケアや呼吸器内科は美馬先生といったように、患者さん達の様々なニーズに対応できる体制も徐々に整ってきています。将来的には、総合的に患者さんを診つつ、様々な病気を専門的にも診れるような“総合病院”のようなクリニックを目指したいと考えています。
大森:なにせ地域医療の最前線ですので、様々な疾患に関わることができますし、患者さんの生活の場での治療を行うことになるので、距離感が近いぶん患者さんや御家族と喜怒哀楽を含めて共有できることが、医療者冥利に尽きる魅力のある現場だと思います。
あとは僕たちのクリニックでは、様々なプロジェクトに関われることも魅力のひとつです。例えば、肥後先生なら在宅医療に特化したコミニケーションアプリ開発、尾立先生は訪問リハビリテーションプロジェクト、美馬先生のグリーフケアプロジェクトといったように、それぞれの先生たちの得意なことや関心のあることを、地域医療を底上げするプロジェクトとして進めていってもらっています。今は医師が主導するプロジェクトだけですが、クリニックとしては医師に限らずスタッフが地域のために挑戦したいことを積極的に応援・サポートしていきたいと思っています。
もうひとつクリニックの特徴として、フラットな組織ということです。職種ごとの旧来の病院のような縦割りの組織ではなく、横のつながりを重視して風通しがよく、フラットである意味ベンチャー企業のようなこのカルチャーは今後も引き継いでいきたいですね。

まだまだ在宅医療を含む地域医療は発展途上です。これから地域医療を創り上げ、アップデートしていくことに関心がある方は、ぜひ一緒にチャレンジしましょう。誠実さ、素直さ、そして学び続ける姿勢をもった方であれば、在宅医療の現場の経験がなくても、我々のカルチャーにフィットすると思います。
最後にかすがいクリニックで働く魅力をお聞かせください。
>かすがいクリニックで働く魅力